Health Insurance or Health Plan Information Request
(Solicitud de Seguro ó Planes de Salud)
Please fill out this form to obtain health insurance information, or for information on American Care Health Flex health plan. A representative from American Care will be contacting you.
(Por favor complete la siguiente forma para obtener información acerca de las opciones de seguro de salud, o información de el plan Health Flex de American Care. Uno de nuestros representantes lo contactara proximamente.)
First Name(Nombre):
Last Name(Apellido):
Phone(Telefono):
E-mail:
(Direccion Electronica)
Address(Direccion):
City, State, Zip:
(Ciudad, Estado, Codigo Postal)
,
Date of Birth:
(Fecha de Nacimiento)
Month(Mes):
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Day(Dia):
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Year(Año):
Sex(Sexo):
Male(Masculino)
Female(Femenino)
Information About Your Spouse (optional)
(Informacion acerca su conjuge (opcional)):
First Name(Nombre):
Last Name(Apellido):
Date of Birth:
(Fecha de Nacimiento)
Month(Mes):
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Day(Dia):
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Year(Año):
Sex(Sexo):
Male(Masculino)
Female(Femenino)
Members of household:
(Miembros de familia)
None
1
2
3 or more
The following information is required for Health Flex participation:
(La siguiente informacion es requerida para participar en el plan Health Flex)
Annual Family Income:
(Ingreso Economico anual por familia)
Have you been insured in the last six months?
(¿Ha tenido covertura medica en los ultimos 6 meses?)
No
Yes
Source:
(....)
Comments:
(....)